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改良Ashworth量表


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改良Ashworth量表概况


改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）被认为是测量神经疾病患者肌肉痉挛的主要临床工具，被许多人视为测量痉挛的金标准。然而，一些文献质疑其测量痉挛的能力，主张将其作为测量肌张力异常或被动运动阻力的等级量表，因为目前临床上没有直接测量痉挛的方法（Gregson, Leathley, Moore, Sharma, Smith & Watkins, 1999; Pandyan, Johnson, Price, Curless, Barnes & Rodgers, 1999）。该量表为评估工具而非筛查工具，共6个等级（0-4分，含1+），证据审核时间截至2011年7月13日之前。


改良Ashworth量表的目的


MAS用于临床测量肌肉痉挛，或更准确地说，是测量肌张力异常（被动运动阻力）的等级量表。原版Ashworth量表由Bryan Ashworth于20世纪60年代初开发，用于评估抗痉挛药物对多发性硬化患者的疗效，为5级量表（评分0、1、2、3、4）（Ashworth, 1964）。1987年，Bohannon和Smith增加了「1+」等级，并对各等级定义稍作修改，以提高量表的敏感性并便于评分，即改良Ashworth量表（Bohannon & Smith, 1987）。


改良Ashworth量表的测试项目与分量表


虽然无标准化使用指南，MAS可应用于上肢或下肢的肌肉。评估者应将患者肢体从最大屈曲位伸展至最大伸展位，直至感受到第一次软性阻力。将患者肢体通过全关节活动范围（ROM）应在1秒内完成（默数one thousand and one）（Bohannon and Smith, 1987）。该量表无分量表。


上肢测试（Mehlroz, Wagner, Meibner, Grundmann & Zange, 2005建议）：患者仰卧，上肢与躯干平行，肘伸直，腕中立位，双下肢相互平行。例外：肩伸肌——手臂从伸展位移至90度屈曲；肩内旋肌——手臂从中立位移至最大外旋位。


下肢测试（Blackburn, van Vliet, & Mockett, 2002建议）：患者侧卧。比目鱼肌：髋、膝屈曲45度，踝关节由最大跖屈移至最大背屈；腓肠肌：髋屈曲45度，膝最大伸展，踝关节由最大跖屈移至最大背屈；股四头肌：膝、髋最大伸展位，膝关节由最大伸展移至最大屈曲。


测试全程应嘱患者保持平静放松；如需重复测试，应在每天同一时间进行，以减少因药物相互作用导致痉挛水平变化的影响（Bohannon and Smith, 1987）。


改良Ashworth量表的施测规则


评估者将患者肢体从最大屈曲位伸展至最大伸展位，直至感受到第一次软性阻力，1秒内完成全关节活动范围。施测时间未报告，随测试肌肉数量不同而变化。测试全程应嘱患者保持平静放松；如需重复测试，应在每天同一时间进行。


改良Ashworth量表的评分方法


MAS为6级量表，评分范围0-4（含1+）。低分代表肌张力正常，高分代表痉挛或被动运动阻力增加。各等级定义如下：


  • 0分：肌张力无增加。
  • 1分：肌张力轻度增加，表现为卡顿后释放，或受累部位屈/伸时在关节活动范围末端出现最小阻力。
  • 1+分：肌张力轻度增加，出现卡顿，随后在关节活动范围其余范围（不足一半）内出现最小阻力。
  • 2分：肌张力较明显增加，累及大部分关节活动范围，但受累部位仍易于被动活动。
  • 3分：肌张力显著增加，被动运动困难。
  • 4分：受累部位屈/伸位僵直。

改良Ashworth量表的测试时间


未报告，随测试肌肉数量不同而变化。


改良Ashworth量表需要培训吗？


通常无相关培训报告。


改良Ashworth量表需要什么样的设备？


需要治疗垫和纸。


改良Ashworth量表适合哪些患者群体？


可用于：脑卒中患者，以及多发性硬化、颅脑外伤、脊髓损伤等其他神经损伤患者。迄今为止，无使用限制的相关报告。


改良Ashworth量表的心理测量学特性


文献检索共识别出20项针对脑卒中患者MAS心理测量学特性的相关研究。MAS在信度和效度方面的研究结果存在冲突。MAS的信度似乎因肌肉而异：总体而言，肘关节和腕关节的评估结果优于膝关节和踝跖屈肌群的评估。


评定者内信度（4项研究，均报告合格至优秀）：Gregson, Leathley, Moore, Sharma, Smith, & Watkins（1999）在32例急性脑卒中患者（中位年龄74岁）中测量肘部肌张力，同一评定者在1天间隔内、每天同一时间评估，加权kappa=0.83（优秀）。Gregson, Leathley, Moore, Smith, Sharma, & Watkins（2000）在35例急性脑卒中患者（中位年龄75岁）中测量肘、腕、膝、踝的屈肌与伸肌肌张力：加权kappa肘=0.83（优秀）、腕=0.88（优秀）、膝=0.94（优秀）、踝=0.64（合格）。Blackburn, van Vliet, & Mockett（2002）在20例急性脑卒中+16例慢性脑卒中患者中测量腓肠肌、比目鱼肌、股四头肌（1周间隔）：Kendall's tau-b总体=0.56（合格），腓肠肌=0.44，比目鱼肌=0.58，股四头肌=0.66；MAS低分一致性更高，0分时评定者内一致率为60%，2分时仅12%。Mehrholz, Wagner, Meibner, Grundmann, & Zange（2005）在30例重症脑损伤患者（脑卒中、颅脑外伤或脑缺氧）中测量肩、肘、腕、髋、膝、踝肌张力（1天间隔、同一时间和体位）：各肌肉kappa均为合格（肩屈肌0.55、肩外旋肌0.47、肘屈肌0.47、肘伸肌0.53、腕屈肌0.58、腕伸肌0.51、髋屈肌0.53、髋伸肌0.49、膝屈肌0.52、膝伸肌0.55、踝伸肌（膝屈曲位）0.62、踝伸肌（膝完全伸展位）0.47）；与改良Tardieu量表（MTS）比较，除肩部伸肌和内旋肌外（P>0.05），MTS的评定者内信度在所有肌肉上均显著更高（P<0.05）。


评定者间信度（8项研究，报告为差至优秀）：Bohannon and Smith（1987）在30例颅内病变患者（多发性硬化n=1、闭合性颅脑损伤n=5、脑卒中n=24）中测量肘屈肌肌张力，Kendall's tau-b=0.84（优秀）。Bodin and Morris（1991）在18例脑卒中患者中测量腕部肌张力（3种条件下），Kendall's tau-b=0.85（优秀），kappa=0.74（合格）。Sloan, Sinclair, Thompson, Taylor, & Pentland（1992）在34例脑卒中后偏瘫患者中测量膝屈肌、肘屈肌及伸肌（4名评定者），Spearman's rho肘=0.56-0.90（合格至优秀），膝=0.26-0.62（差至优秀）。Gregson et al.（1999）在32例急性脑卒中患者中测量肘部（2名评定者），加权kappa=0.84（优秀）。Gregson et al.（2000）在35例急性脑卒中患者中测量肘、腕、膝、踝屈伸肌（2名评定者），加权kappa肘=0.96（优秀）、腕=0.89（优秀）、膝=0.79（优秀）、踝=0.51（合格）。Blackburn et al.（2002）在20例急性+16例慢性脑卒中患者中测量腓肠肌、比目鱼肌、股四头肌（2名评定者），Kendall's tau-b总体=0.06（差），腓肠肌=0.15，比目鱼肌=0.19，股四头肌=0.28（均差）；评定者间一致主要发生在0分（一致率40.8%），高分（如2分）一致率为0%。Ansari, Naghdi, Moammeri, & Jalaie（2006）在15例脑卒中患者中测量肘屈肌（2名评定者），kappa=0.21（差）。Mehrholz et al.（2005）在30例重症脑损伤患者中测量肩、肘、腕、髋、膝、踝（4名评定者）：kappa肘伸展=0.42（合格），其余肌肉均差（肩屈肌0.29、肩外旋肌0.16、肘屈肌0.33、腕屈肌0.34、腕伸肌0.30、髋屈肌0.31、髋伸肌0.24、膝屈肌0.28、膝伸肌0.35、踝伸肌（膝屈曲位）0.20、踝伸肌（膝完全伸展位）0.14）；与MTS比较，除腕伸肌外（P>0.05），MTS的评定者间信度在所有肌肉上均显著更高（P<0.05）。


内容效度（1项研究，提示需谨慎）：Pandyan, Johnson, Price, Curless, Barnes, & Rodgers（1999）通过文献综述收集MAS的理论依据，指出MAS的隐含假设为：被动运动阻力的变化源于痉挛的变化；重复测量时肌肉的牵张机械感受器以相似速度延伸；重复测量时各关节的活动范围不变。作者指出，宣称MAS是痉挛测量工具时需谨慎，因为证据表明被动运动阻力并非痉挛的专属指标——阻力还会随主动肌与拮抗肌α运动神经元的兴奋水平、软组织和关节的粘弹性特性而变化。


同时效度（1项研究，与表面肌电图相关性差）：Cooper, Musa, van Deursen, & Wiles（2005）在31例脑卒中患者+20名健康人中以表面肌电图为痉挛金标准与MAS比较，Spearman's rho=0.21（相关性差）。预测效度：无研究检验。


聚合/区分效度（5项研究）：Katz, Rovai, Brait, & Rymer（1992）在10例脑卒中患者中与Fugl-Meyer评估及痉挛客观测量（肌电图、力矩、钟摆试验、H/M比值）比较（Pearson相关）：Fugl-Meyer评估r=-0.94（优秀），肌电图r=-0.79（优秀），钟摆试验r=-0.67（优秀），与力矩、H/M比值无显著相关（数值未报告）。Lin and Sabbahi（1999）在10例慢性脑卒中患者中与牵张反射亢进指标（肌电图、力矩反应、牵张反射的速度敏感性）及运动表现指标（FMA、Box and Block试验、主动关节活动范围、握力）比较，分两天测量（Spearman's rho）：FMA第1天-0.83、第2天-0.76（优秀）；Box and Block试验第1天-0.83、第2天-0.76（优秀）；主动关节活动范围第1天-0.74、第2天-0.62（优秀）；握力第1天-0.86、第2天-0.85（优秀）；静息肌电图第1天0.77、第2天0.67（优秀），主动肌肉肌电图第1天0.77、第2天0.74（优秀），静息肌力矩第1天0.80（优秀）；速度敏感性第1天0.52、第2天0.57（合格）；静息肌力矩第2天-0.25、主动肌力矩第1天0.26、第2天0.21（均差）。Pandyan, Price, Rodgers, Barnes & Johnson（2001）在16例急性脑卒中患者中与肘部被动运动阻力的生物力学测量比较，kappa=0.36（差）。Pandyan, Price, Barnes, & Johnson（2003）在63例脑卒中患者中与肘部被动运动阻力生物力学测量比较，Spearman's rho=0.51（合格）。Pizzi, Carlucci, Falsini, Verdesca & Grippo（2005）在65例脑卒中患者中与痉挛的神经生理学评估（H反射与M反应）、肘/腕被动关节活动范围及疼痛比较：与腕部神经生理学评估rho=0.40（合格）；MAS高分（大于3）与被动关节活动范围下降相关（F=6.8）；疼痛与MAS评分（肘或腕）之间无相关。


已知组效度（2项研究，均显示无法区分）：Bakheit, Maynard, Curnow, Hudson, & Kodapola（2003）在24例脑卒中患者中采用student t检验，结果显示MAS无法区分H反射潜伏期及H/M比值较高与较低的个体。Kumar, Pandyan, & Sharma（2006）在111例脑卒中患者中采用方差分析（ANOVA），结果显示MAS无法区分4种僵硬度水平（无、轻、中、重度僵硬）的个体。


反应性：无研究检验过MAS的反应性（即检测患者临床重要变化的能力）。内部一致性：无研究检验。重测信度：无研究检验。


改良Ashworth量表的版本


Ashworth量表（Ashworth Scale，1964年发表）：原始的被动运动阻力测量工具，5级量表（0-4），敏感性低于MAS（Brashear, Zafonte, Corcoran, Galvez-Jimenez, Gracies, Gordon et al., 2002）。


改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS，1987年发表）：Bohannon和Smith增加「1+」等级并稍作定义修改，被视为测量痉挛的金标准。


再改良Ashworth量表（Modified Modified Ashworth Scale，MMAS，2006年发表）：旨在提高MAS的信度，为5级量表，删去了「1+」等级并略微重新定义了「2」级（Ansari, Naghdi, Younesian, & Shayeghan, 2008）。各等级定义：0分=肌张力无增加；1分=肌张力轻度增加，表现为卡顿后释放，或受累部位屈/伸时在关节活动范围末端出现最小阻力；2分=肌张力明显增加，在关节活动范围中段出现卡顿，但受累部位仍易于活动；3分=肌张力显著增加，被动运动困难；4分=受累部位僵直于屈/伸位。


量表语言为英语。可从原始文献Bohannon & Smith（1987）获取，以下文献亦完整呈现了该工具：Bakheit et al.（2003）、Pandyan et al.（1999）、Salter, Jutai, Teasell, Foley and Bitensky（2005）。


改良Ashworth量表的参考文献


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