视觉损害筛查评估

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视觉损害筛查评估的概况

视觉损害筛查评估（Visual Impairment Screening Assessment，VISA）旨在识别卒中后视觉损害，以便转介专科视觉评估。VISA由利物浦大学VISION研究团队开发。

视觉损害筛查评估的目的

VISA旨在识别卒中后视觉损害，筛查卒中后常见的视觉损害，包括中心视力受损、眼动问题、视野缺损和视觉忽略。VISA可用于检测独立于视觉症状主诉之外的眼部体征。

视觉损害筛查评估的可用版本

VISA基于对卒中和视觉研究的综述，与卒中专家和患者小组合作开发，并在临床研究中得到验证。VISA有纸质版和软件应用程序版两种形式。

视觉损害筛查评估的测试项目

VISA包含五个部分：

病史——筛查视觉症状和观察到的体征——本人或由代理提供
视力——采用LogMAR（最小分辨角对数）或光栅视力，筛查近距（33厘米）和远距（3米）中心视力；根据患者能力选择单眼或双眼检查
眼位与眼动——筛查斜视和眼动问题的有无
视野——通过引导式对向法筛查周边和中心视野
视知觉——采用（1）直线二等分任务、（2）划消任务和（3）画钟评估筛查视觉忽略/忽视

视野评估——纸质版：对向法遵循典型方法，临床人员与患者相距1米正对而坐，按以下步骤进行：患者在周边视野中看到10毫米红色视标时示意、视野各象限数指检查、检查者面部特征比较。

视野评估——应用程序版：在30厘米测试距离和24.6厘米屏幕宽度下进行动态视野检查，可评估40度视野。患者被要求注视屏幕角落的静态注视点，同时视标从屏幕其他边缘移动，看到视标时点击平板屏幕。注视目标依次置于屏幕四角重复进行。

视觉损害筛查评估的评分方法

VISA筛查工具的施测不产生分数。该工具是依据《VISA使用说明手册》中所述观察结果指导转介专科视觉评估的指南。

开始筛查前需考虑：VISA筛查脑损伤后常见形式的视觉损害，但并不筛查所有可能的视觉损害，因此筛查阴性不能排除视觉损害的存在。受试者可能无法一次完成VISA的所有部分（如因疲劳、认知困难、交流困难），此时可分多次就诊完成。部分评估条目允许佩戴眼镜（如有需要）。VISA必须在良好照明条件下进行。

视觉损害筛查评估的测试时间

VISA施测约需10分钟，若存在多种视觉问题及相关认知问题则耗时更长。

视觉损害筛查评估需要什么样的设备？

设备在《VISA使用说明手册》中列明，包括：

笔式手电筒
遮盖胶带
10毫米红色视标
+3.00度数老花镜
3米卷尺/测绳
视力检查配对卡
视觉注意练习表
铅笔
VISA记录表

视觉损害筛查评估适合哪些患者群体使用？

可用于：

急性脑卒中患者
社区/认知困难、无法配合任何字母测试的个体——评估者可使用采用优先注视技术的光栅视力表

脑卒中患者报告，使用非利手时，通过触摸屏（VISA应用程序）作答比传统纸笔任务更容易。

不适用于：因认知困难或疲劳可能无法完成全部内容者，其视觉病史信息可从可靠的家庭成员处收集。VISA应用程序不能在iPad Mini或智能手机等小型设备上使用。

视觉损害筛查评估有哪些语言版本？

英语（纸质版和应用程序）、荷兰语（纸质版）、挪威语（纸质版）。欢迎提出翻译请求，VISA研究人员将与译者按世界卫生组织推荐的翻译流程密切合作。

视觉损害筛查评估的心理测量学特性

VISA由利物浦大学VISION研究团队在卒中专科临床视觉矫正师、卒中研究视觉矫正师、卒中专科作业治疗师和神经眼科医生专家组咨询下开发（Rowe等, 2018）。文献检索共发现2项与卒中后人群使用VISA相关的心理测量学研究。

地板与天花板效应：尚未测量。两项研究注意到该工具个别条目存在假阳性和假阴性。

信度——内部一致性：尚未测量。

信度——重测信度：尚未测量。

信度——评定者内信度：尚未测量。

信度——评定者间信度：Rowe等（2018）在116名脑卒中患者样本中检验了VISA的评定者间一致性，每名患者接受两次视觉评估：由视觉矫正师/眼科医师（n=5）进行的专科视觉评估，以及由医学生（n=2）和视觉矫正师（n=4）完成的VISA筛查评估。因视觉损害需转介专科眼科服务的一致性采用kappa值测量，总体一致性为实质性（k=0.736，95% CI 0.602-0.870）。正如预期，与有经验筛查者（n=5）相比，无视觉检测经验筛查者（n=2医学生）的假阳性和假阴性率更高。Rowe等（2020）在221名脑卒中患者样本中检验了VISA的评定者间一致性，每名患者接受专科视觉评估和VISA筛查评估，结局为视觉损害的有无。VISA纸质版（k=0.648，95% CI 0.424-0.872）和VISA应用程序版（k=0.690，95% CI 0.528-0.851）的一致性均为实质性。视觉损害有无定义为以下一项或多项：远距视力低于0.2 logMAR、近距视力低于0.3 logMAR（相当于N6）、眼位偏斜、眼动异常（任一注视位眼旋转不完全）、视野缺损、直线二等分偏移的视觉忽略、划消任务得分低于42和/或画钟不完整/偏移。

效度——内容效度：VISA的先导验证与医学生（无经验筛查者）和视觉矫正师合作进行，独立专科视觉评估由视觉矫正师/眼科医师完成。收集筛查者的书面和口头反馈，采用主题分析法分析质性数据，并采用改良扎根理论方法在分析过程中迭代修订主题（Rowe等, 2018）。

效度——效标效度（同时效度）：尚未测量。预测效度：尚未测量。

效度——结构效度（聚合/区分效度）：Rowe等（2018）在116名脑卒中患者样本中，采用kappa值检验了VISA筛查与专科视觉评估（视力、眼位与眼动、视野、视知觉）之间的条目一致性，各条目一致性介于较差至实质性：近视力（k=0.682，CI 0.543-0.820；10例假阴性，7例假阳性）；远视力（k=0.785，CI 0.665-0.904；8例假阴性，3例假阳性）；眼位（k=0.585，CI 0.221-0.949；4例假阴性，0例假阳性）；眼动（k=0.120，CI -0.071-0.311；21例假阴性，6例假阳性）；视野（k=0.741，CI 0.599-0.884；3例假阴性，8例假阳性）；视觉忽略（k=0.361，CI 0.144-0.578；1例假阴性，16例假阳性）。Rowe等（2020）在221名脑卒中患者样本中，采用kappa值检验了VISA纸质版和应用程序版筛查与专科视觉评估的条目一致性。VISA纸质版与视轴矫正视觉评估各条目一致性介于较差至中等：近视力（k=0.236；23例假阴性，12例假阳性）；远视力（k=0.565；9例假阴性，13例假阳性）；眼位（k=0.388；5例假阴性，7例假阳性）；眼动（k=0.365；10例假阴性，19例假阳性）；视野（k=0.504；7例假阴性，18例假阳性）；视觉忽略（k=0.500；7例假阴性，21例假阳性）。VISA应用程序版与视轴矫正视觉评估各条目一致性介于一般至实质性：近视力（k=0.416；19例假阴性，3例假阳性）；远视力（k=0.783；6例假阴性，4例假阳性）；视野（k=0.701；3例假阴性，12例假阳性）；视觉忽略（k=0.323；6例假阴性，16例假阳性）。Rowe等（2020）还在25名脑卒中患者中采用kappa值检验了VISA应用程序动态视野测试与双眼Esterman程序正规视野计检查之间的一致性，两种测量完全一致（k=1.00）。

效度——已知组效度：尚未测量。

敏感性与特异性：Rowe等（2018）在89名脑卒中患者样本中，通过与视觉损害有无（低视力低于0.2 logMAR、视野缺损、眼动异常、视知觉异常）的二分评估比较，检验了VISA的敏感性和特异性。敏感性定义为筛查者正确识别存在视觉损害患者的比例，为90.24%；特异性定义为筛查者正确识别无视觉损害患者的比例，为85.29%；阳性预测值和阴性预测值分别为93.67%和78.36%。Rowe等（2018）还比较了无经验筛查者（n=2医学生）与有经验筛查者（n=5视觉矫正师/眼科医师）施测VISA的敏感性和特异性：无经验筛查者的敏感性和特异性分别为82.93%和80.95%；有经验筛查者分别为97.56%和92.31%。Rowe等（2020）在221名脑卒中患者样本中检验了VISA的敏感性和特异性。敏感性估计为筛查者正确识别金标准临床检查诊断的视觉损害患者的比例，VISA纸质版和应用程序版分别为97.67%和88.31%；特异性估计为筛查者正确识别无视觉损害患者的比例，VISA纸质版和应用程序版分别为60.00%和86.96%。VISA纸质版的阳性预测值和阴性预测值分别为93.33%和81.82%；VISA应用程序版分别为95.77%和68.97%。

可接受性：Rowe等（2018）通过对脑卒中患者和卒中专家的书面反馈和访谈的流程评估，检验了VISA工具的可接受性。收集有关条目数量、问题清晰度、测试时间和难度的质性数据并采用主题法分析，随后采用改良扎根理论方法随访谈和分析推进修订主题。Rowe等（2020）通过对临床人员反馈表和脑卒中患者访谈的流程评估检验了可接受性，收到了有关评估时长、VISA应用程序测试呈现方式和转介指南的质性反馈。

可行性：VISA适用于多种场所施测，所需专科设备或培训极少。一项研究指出，在超急性期对病情不佳患者使用时VISA较为耗时。

如何获取视觉损害筛查评估？

VISA有纸质版和应用程序版（经英国药品和健康产品监管局监管批准）。《VISA使用说明手册》可从以下网址获取：https://www.liverpool.ac.uk/population-health/research/groups/vision/visa/。《VISA使用说明》视频可在YouTube观看（VISA stroke vision screening video）。

视觉损害筛查评估的参考文献

Rowe, F.J., Hepworth, L.R., Hanna, K.L., & Howard, C. (2018). Visual Impairment Screening Assessment (VISA) tool: pilot validation. BMJ Open, 8, e020562. doi:10.1136/bmjopen-2017-020562
Rowe, F.J., Hepworth, L., Howard, C., Bruce, A., Smerdon, V., Payne, T., Jimmieson, P., & Burnside, G. (2020). Vision Screening Assessment (VISA) tool: diagnostic accuracy validation of a novel screening tool in detecting visual impairment among stroke survivors. BMJ Open, 10, e033639. doi:10.1136/bmjopen-2019-033639