美国国立卫生研究院卒中量表

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美国国立卫生研究院卒中量表概况

美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）是一个15项损伤量表，旨在评估脑卒中患者的神经功能结局和恢复程度（Lyden, Lu, & Jackson, 1999；Lyden, Lu, & Levine, 2001）。量表最初设计用于评估临床试验中干预措施的差异性，目前在患者护理中作为初始评估工具及规划急性后期护理安排的使用日益增加（Schlegel et al., 2003；Schlegel, Tanne, Demchuk, Levine, & Kasner, 2004）。

美国国立卫生研究院卒中量表的目的

NIHSS旨在评估脑卒中患者的神经功能结局和恢复程度，评估内容包括意识水平、眼外肌运动、视野、面部肌肉功能、肢体肌力、感觉功能、协调（共济失调）、语言（失语）、言语（构音障碍）和半侧忽视。

美国国立卫生研究院卒中量表的测试项目与分量表

条目基于Toronto卒中量表、Oxbury初期严重程度量表和Cincinnati卒中量表3个既往量表（Brott et al., 1989），共15个条目：

1.意识水平：包括患者反应性（0-3分）、提问（说出月份和年龄，0-2分）、指令（睁闭眼、非瘫痪手握拳与松开，0-2分）
2.最佳凝视：患者水平眼球运动（0-2分）
3.视野：评估是否存在偏盲（0-3分）
4.面瘫：露齿、抬眉、闭眼，观察对称性（0-3分）
5.上肢运动：左臂与右臂，坐位伸展90度（掌心向下）或仰卧位45度，10秒内下落计漂移分（0-4分或无法测试）
6.下肢运动：左腿与右腿，仰卧位抬高30度，5秒内下落计漂移分（0-4分或无法测试）
7.肢体共济失调：指鼻试验和跟膝胫试验（0-2分或无法测试）
8.感觉功能：意识受损时观察皱眉或不对称退缩反应计分（0-2分）
9.最佳语言（失语）：命名标准图片（0-3分）
10.构音障碍：要求患者读或重复词表中的词（0-2分或无法测试）
11.消失与不注意（旧称忽视）：从先前测试中获取足够信息检测忽视（0-2分）

一个测量远端运动功能的附加条目曾在少数药物试验中使用，但目前未被广泛使用。分量表条目涵盖意识水平、视觉、眼外肌运动、面瘫、肢体肌力、共济失调、感觉、言语和语言。

美国国立卫生研究院卒中量表的施测规则

NIHSS由受过培训的观察者评估患者回答问题和执行活动的能力。作为观察性量表，不能通过自我报告或电话施测，但视频远程医疗施测看起来可靠（Meyer et al., 2005；Shafqat, Kvedar, Guanci, Chang, & Schwamm, 1999），此方式需稍多时间。量表可从入院神经系统检查回顾性估计（Bushnell, Johnston, & Goldstein, 2001；Kasner et al., 1999；Williams, Yilmaz, & Lopez-Yunez, 2000），但实际测试更可取。量表可在线获取。

美国国立卫生研究院卒中量表的评分方法

各条目评分0-2、0-3或0-4分，不可测试的条目记为无法测试（UN）。0分为正常表现，总分范围0-42分，分数越高反映脑梗死越严重。严重程度分层为：不低于25分为极重度神经功能损伤，5-14分为轻度至适当严重神经功能损伤，低于5分为轻度损伤（Brott et al., 1989）。

预测价值方面：不低于14分需护理机构长期照护，6-13分需急性期住院康复，不超过5分者80%出院回家（Schlegel et al., 2003；Rundek et al., 2000；Goldstein & Samsa, 1997；DeGraba, Hallenbeck, Pettigrew, Dutha, & Kelly, 1999）。量表可预测患者康复或长期护理需求，早在入院当天即可进行规划。存在在线自动评分工具。

美国国立卫生研究院卒中量表的测试时间

检查完成所需时间少于10分钟。

美国国立卫生研究院卒中量表需要培训吗？

必须同时经过培训和认证才能施测NIHSS。培训程度最小化，可通过45分钟培训录像带加两盘认证录像带获得（Lyden et al., 1994），或通过在线培训认证，新的培训DVD已推出并已建立信度（Lyden et al., 2005）。Schmülling, Grond, Rudolf与Kiencke（1998）对未经正式培训施测的研究显示，良好的评分者间信度依赖于充分的培训，未受训评分者信度仅为差（kappa=0.33）。

美国国立卫生研究院卒中量表需要什么样的设备？

无特殊设备需求，空间需求小。

美国国立卫生研究院卒中量表适合哪些患者群体？

NIHSS可用于脑卒中患者，其设计使几乎任何脑卒中都会在量表上显示某些异常。极重度卒中患者可能存在天花板效应，低于理论上限，因为许多条目无法在此类患者中测试（Muir, Weir, Murray, Povey, & Lees, 1996）。几乎所有的脑卒中患者均可施测，不能由代理或自评完成。

语言版本方面：已翻译并验证的语言包括中文（Sun, Chiu, Yeh, & Chang, 2006）、德文（Berger et al., 1999）、西班牙文（Dominguez et al., 2006）；已翻译但未验证的语言包括香港粤语、爱沙尼亚语、印地语、匈牙利语、意大利语、马拉地语、葡萄牙语、泰卢固语。

美国国立卫生研究院卒中量表的心理测量学特性

NIHSS已建立用于前瞻性临床研究的信度和效度，以及长期脑卒中结局的预测效度（Adams et al., 1999；Brott et al., 1989；Lyden et al., 1994）。内部一致性无研究检验过。

信度方面（原版NIHSS）：Brott等（1989）在24例脑卒中患者中显示评分者间信度适当（平均kappa=0.69），最可信条目为瞳孔反应（kappa=0.95）、最佳上肢运动（0.85）、最佳下肢运动（0.83）、最佳凝视（0.82）、意识水平提问（0.80），最低一致性为意识水平定性评估（kappa=0.49）；重测信度适当至优秀（平均kappa=0.66-0.77）；首次与第二次检查（24小时内）相关性优秀（r=0.98）；神经科医生首评与急诊科护士二评Spearman相关为0.98。Meyer等（2002）在45例有脑卒中史患者中显示构音障碍是唯一差的条目（kappa=0.289），4项适当、10项优秀，Kappa范围0.289-0.975，总分kappa=0.969（优秀）。Goldstein, Bertels与Davis（1989）在20例脑卒中患者中显示13项中9项适当至优秀。Goldstein与Samsa（1997）显示非神经科医生在临床试验中施测，初次4病例ICC=0.94，3个月后新4病例ICC=0.92，总体ICC=0.95，3个月后复评ICC=0.93（评分者内信度也高）。Lyden等（1994）显示多数条目中度至优秀一致性（未加权kappa大于0.60），仅共济失调和面神经麻痹差（未加权kappa小于0.40）。Shafqat等（1999）远程医疗施测20例脑卒中患者：优秀为定向（0.75）、上肢运动（0.82）、下肢运动（0.83）、忽视（0.77）；适当为语言（0.65）、构音障碍（0.55）、感觉（0.48）、视野（0.60）、面瘫（0.40）、凝视（0.41）；差为指令（0.29）、共济失调（-0.07）；床旁与远程总分高度相关（r=0.97）。Meyer等（2005）无线远程医疗25例患者：差为面瘫（0.22）、肢体共济失调（0.34）；适当为左腿运动（0.74）、语言（0.73）、构音障碍（0.61）；10项优秀（kappa 0.80-1.00）；总分ICC=0.94。Dewey等（1999）社区样本31例：两神经科医生间ICC=0.95，神经科医生与护士间ICC=0.92和0.96，多数条目适当至优秀，肢体共济失调条目一致性差。Schmülling等（1998）22例CT确诊患者：受训者间kappa=0.61（优秀），未受训者间kappa=0.33，受训与未受训间为0.45。Kasner等（1999）回顾性病历估计39例急性脑卒中：总体ICC=0.82，评分者配对ICC 0.70-0.89，超过90%估计分数在入院和出院时各配对间相差5分以内。Williams等（2000）回顾性评分算法32例患者：评分者间r=0.98（优秀），前瞻与回顾一致性r=0.94。Bushnell等（2001）回顾性评分：学术医学中心ICC=0.93，有神经科医生的社区医院ICC=0.89，无神经科医生的社区医院ICC=0.48（仅适当），结论为回顾性评分需病历含神经科医生的评估材料才可靠。

信度方面（修订版mNIHSS）：Lyden等（2001）使用NINDS rtPA试验认证数据，mNIHSS评分者间信度较原版改善，差kappa条目从8项（20%）减至3项（14%），为意识丧失指令、凝视、语言。Meyer等（2002）显示11项中10项优秀（kappa 0.841-0.975），凝视适当（0.661），总分kappa=0.988（优秀），mNIHSS比原版更可靠。Meyer等（2005）显示适当为左腿运动（0.74）、语言（0.69），9项优秀（0.80-1.00），总分ICC=0.95。

效度方面：构念效度方面，原版NIHSS不适用；mNIHSS方面（Meyer et al., 2002），NIHSS与mNIHSS的Spearman相关系数两位检查者分别为r=0.947和r=0.941，总体平均r=0.944（优秀）。同时效度方面（原版NIHSS），Meyer等（2002）显示NIHSS与Barthel指数相关系数-0.165、与改良Rankin量表为0.219，相关性差可能因患者仅有轻度缺陷；Brott等（1989）在65例急性脑卒中患者中显示7天时NIHSS总分与7天CT病灶体积Spearman相关r=0.74（优秀），初始神经功能缺损与7-10天CT病灶体积相关r=0.78，左半球梗死相关0.72，右半球梗死相关0.74；Schiemanck等（2005）在94例脑卒中患者中显示卒中后2周病灶体积与NIHSS分数强相关（r=0.61），提示与MRI梗死体积的同时效度优秀；Saver等（1999）在191例急性脑卒中患者中显示6-11天CT与3个月NIHSS分数仅充分相关（r=0.54）；Lyden, Claesson, Havstad, Ashwood与Lu（2004）显示基线NISS分数与30天CT梗死体积仅充分相关（r=0.37）；Derex等（2004）在49例脑卒中患者中显示基线NIHSS分数与基线弥散加权成像病灶体积高度相关（r=0.71），与灌注加权成像异常体积（r=0.58）和达峰时间延迟（r=0.41）充分相关，且与动脉闭塞部位相关；Fink等（2002）在153例急性脑卒中患者中显示NIHSS与急性弥散加权成像病灶体积充分相关（右侧r=0.48，左侧r=0.58），与灌注加权成像低灌注体积相关（右侧r=0.62，左侧r=0.60），弥散加权成像病灶大于中位体积的患者中，右侧脑卒中37例中8例NIHSS为0-5分，左侧脑卒中39例中仅1例，提示右侧脑卒中患者尽管病灶体积大仍可能NIHSS低分；Woo等（1999）证实这一发现，调整基线NIHSS后右半球脑卒中的体积在统计学上大于左半球，NIHSS每5分一个类别，右半球脑卒中的中位体积约为左半球的2倍，24小时NIHSS与3个月病灶体积的Spearman等级相关左半球为0.72、右半球为0.71，从NIHSS分数预测梗死体积时须谨慎。同时效度方面（修订版mNIHSS），Lyden等（2001）回顾性分析显示mNIHSS与3个月时的Barthel指数、改良Rankin量表和格拉斯哥结局量表相关性优秀，90天时最强（Barthel指数r=-0.82，改良Rankin量表r=0.83，格拉斯哥结局量表r=0.82）；Meyer等（2002）前瞻性分析显示mNIHSS与Barthel指数和改良Rankin量表的同时效度差（-0.238和0.296）。

预测效度方面（原版NIHSS）：Lyden等（1999）使用NINDS tPA脑卒中试验数据，NIHSS与3个月结局的相关性显著且在基线充分（安慰剂组：Barthel指数r=-0.48，Rankin量表r=0.51，格拉斯哥结局量表r=0.49；治疗组：Barthel指数r=-0.51，Rankin量表r=0.56，格拉斯哥结局量表r=0.56）和脑卒中后2小时（安慰剂组：r=-0.58、0.61、0.60；治疗组：r=-0.65、0.70、0.68），之后时间点（24小时、7-10天、90天）相关性更大。Schlegel等（2003）回顾性研究94例脑卒中患者，NIHSS每增加1分回家可能性显著降低（OR=0.79），与NIHSS不超过5分者相比，6-13分者出院去康复的可能性近5倍（OR=4.8），大于13分者需康复的可能性近10倍（OR=9.5）、进长期护理机构的可能性超过100倍（OR=310）。Schlegel等（2004）在46例接受溶栓治疗的急性脑卒中患者中显示，NIHSS分数每增加5分出院去康复或护理机构的可能性大约翻倍（6-10分：康复OR=1.78，护理机构OR=2.31；11-15分：康复OR=2.66，护理机构OR=5.05；16-20分：康复OR=5.31，护理机构OR=16.30；大于20分：康复OR=8.36，护理机构OR=27.40）。Demchuk等（2001）在1205例接受阿替普酶治疗的急性脑卒中患者中发现基线脑卒中严重程度（NIHSS分数）是最重要的结局预测因子（NIHSS不超过5分良好结局OR=1.00，大于20分OR=0.05）。Muir等（1996）在408例急性脑卒中患者中比较NIHSS、加拿大神经量表和大脑中动脉神经评分，逻辑回归显示NIHSS显著增加所有其他评分的预测价值，总体准确性优秀（0.83），NIHSS 13分是预测3个月结局的最佳临界值。Adams等（1999）对1268例急性脑卒中试验患者的事后分析发现，不低于16分预示死亡或严重残疾的高概率，不超过6分预示良好恢复，NIHSS每增加1分使7天时极佳结局的可能性降低24%、3个月时降低17%，3个月时NIHSS 7-10分患者46%有极佳结局、11-15分者为23%，基线大于15分者极少有极佳结局。Albers等（2000）在389例患者中发现较轻的基线NIHSS（不超过10分）是有利结局的预测因子，基线NIHSS每增加5分恢复几率降低22%（OR=0.78），基线大于10分者恢复几率降低75%（OR=0.25）。DeGraba等（1999）对127例脑卒中患者连续施测48小时发现NIHSS增加3分或以上提示脑卒中进展，初评分不超过7分者恶化率为14.8%且更可能功能正常（48小时时45%功能正常），初评分大于7分者恶化率为65.9%，48小时时仅2.4%功能正常。Frankel等（2000）使用NINDS rtPA试验安慰剂组数据，伴有房颤且NIHSS大于17分的患者阳性预测值为96%，24小时时最佳预测因子为NIHSS大于22分（阳性预测值98%），7-10天时为NIHSS大于16分（阳性预测值92%）。Rundek等（2000）在893例首次脑卒中幸存者中发现，适当神经功能缺损（NIHSS 6-13分，康复OR=8.0，护理院OR=3.8）和严重神经功能缺损（NIHSS不低于14分，康复OR=17.9，护理院OR=27.9）者进护理院的风险增加3倍以上、进康复的风险增加8倍以上。Bohannon, Lee与Maljanian（2002）显示NIHSS与住院时长和住院费用正相关（r=0.276至0.381），与出院去向负相关（r=-0.344和-0.355）。Derex等（2003）显示基线NIHSS分数是60天时临床结局的最佳独立预测因子（OR=1.28）。Baird等（2001）将NIHSS与发病时间和病灶体积结合开发3项量表预测良好恢复（0-2分低概率，3-4分中等，5-7分高）。Briggs等（2001）在138例患者中显示轻度脑卒中（NIHSS低于8分）收住普通病房者并发症更少、出院Rankin评分更有利。Di Legge等（2006）在219例患者中发现治疗前NIHSS分数是3个月良好结局的优秀阴性预测因子（OR=0.83）。Chang等（2006）在360例首次急性脑卒中患者中发现入院NIHSS分数（OR=1.17）是3个月死亡率的显著危险因素。Fischer等（2005）在226例行血管造影的患者中发现NIHSS不低于10分显示动脉闭塞的阳性预测值颈动脉脑卒中为97%、椎基底动脉脑卒中为96%，不低于12分发现中央闭塞的阳性预测值为91%。预测效度方面（修订版mNIHSS）：Lyden等（2001）显示mNIHSS在24小时和3个月时区分两个治疗组，24小时内改善不低于4分的患者比例显著增加（OR=1.3），3个月时脑卒中症状完全或近乎完全缓解的比值比显著（OR=1.7）。

内容效度方面：原版NIHSS方面，Lyden等（1999）在脑卒中后24小时内的探索性因子分析提示NIHSS存在代表左脑和右脑功能的两个因子，内部量表结构在安慰剂组和治疗组及连续施测中保持一致；mNIHSS方面，Lyden等（2001）以限于mNIHSS涉及的11个条目的4因子解重新计算拟合优度，mNIHSS的内部结构与NIHSS相同，拟合优度（比较拟合指数0.96）与NIHSS相等，随时间及安慰剂与活性治疗组间mNIHSS值为0.93-0.96。

敏感度方面：Brott等（1989）在65例急性脑卒中患者中将量表分数与1周CT测量的梗死面积比较，虽然多数患者临床改善，但4/15的条目仅轻微变化：面瘫（1周时条目分改善-2%）、跖反射（7%）、构音障碍（-1%）、语言（6%），肢体共济失调（59%）和最佳凝视（52%）的改善可能被夸大，其余10个条目7天内平均变化25%；基于患者变化定义（0-1分为相同，改善不低于2分为更好，恶化不低于2分为更差），从基线到7-10天，40/63例存活患者达成一致（63%），结果证明NIHSS对变化敏感。mNIHSS方面，Lyden等（2001）回顾性分析显示mNIHSS在预测模型中模仿原版NIHSS，检测24小时内不低于4分改善的效能从NIHSS的24%提高到mNIHSS的51%。

地板与天花板效应方面：Muir等（1996）提示极重度脑卒中患者中许多条目无法测试，可能存在低于理论上限的天花板效应；Williams, Weinberger, Harris, Clark与Biller（1999）在脑卒中后1个月和3个月施测NIHSS，上肢领域观察到天花板效应：虽然62%的患者在脑卒中后1个月报告上肢功能障碍，但仅11%的NIHSS上肢得分大于1分；Pickard, Johnson与Feeny（2005）比较5种健康相关生命质量测量，NIHSS在6个月时观察到显著的天花板效应（20%的患者）。

美国国立卫生研究院卒中量表的版本

原始版本由Brott, Adams, Olinger, Marler, Barsan, Biller, Spilker, Holleran, Eberle, Hertzberg, Rorick, Moomaw与Walker（1989）发表。11项修订版NIHSS（mNIHSS）删除可重复性差或冗余条目（意识水平、面肌无力、共济失调、构音障碍），感觉条目从3个反应合并为2个（Lyden, Lu, Levine, Brott, & Broderick, 2001），10个条目信度优秀、1个条目信度适当（Meyer et al., 2002），mNIHSS总分为31分。5项NIHSS（sNIHSS-5）和8项NIHSS（sNIHSS-8）用于脑卒中严重程度的院前评估，包含8个对脑卒中后3个月良好结局最具预测性的条目：右腿、左腿、凝视、视野、语言、意识水平、面瘫、构音障碍，验证模型ROC分别为0.77（sNIHSS-8）和0.76（sNIHSS-5），两者无显著差异，sNIHSS-5保留了完整NIHSS的大部分预测性能（Tirschwell et al., 2002）。

美国国立卫生研究院卒中量表的参考文献

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