改良Rankin量表

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改良Rankin量表概况

改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）是一个单项目、整体结局评定量表，用于脑卒中后患者。它以参考脑卒中前活动（而非特定任务的观察表现）的方式，对患者的功能独立水平进行分类。该量表为评估工具，证据审核时间截至2008年8月19日之前。

改良Rankin量表的目的

MRS用于脑卒中后患者的整体结局评定，参照脑卒中前活动对功能独立水平进行分类，而非基于特定任务的实际观察表现。原始Rankin量表1957年在苏格兰开发（Rankin, 1957），用于评估急性脑卒中患者的残疾程度，由单一项目构成，包含5个等级：无残疾、轻度、中度、中重度和重度残疾。1988年作为阿司匹林脑卒中预防研究的一部分被修改（UK-TIA Study Group, 1988）并更名为MRS，该修改随后由van Swieten, Koudstaal, Visser, Schouten和van Gijn（1988）描述：新增等级0（完全无症状）以解决分级全面性不足的问题；修改等级1和2的定义措辞以消除歧义（Bamford, Sandercock, Warlow, & Slattery, 1989）；修改旨在适应语言障碍和认知缺陷患者，便于比较不同类型神经功能缺损的患者，并通过参照既往活动增加额外的评估维度。

改良Rankin量表的测试项目与分量表

MRS是单项目量表，无分量表。常规施测方式为引导式访谈：询问患者的日常生活活动（包括户外活动）。应获取患者神经系统检查中的功能缺损信息，包括失语症和智力缺陷。应将患者身体、心理表现和言语的所有方面综合起来，选定单一的MRS等级。MRS的类别曾被批评过于宽泛、定义不清，留给评定者个人解释空间（Wilson et al., 2002），现有结构化访谈格式可用（见版本小节）。

改良Rankin量表的施测规则

通过引导式访谈施测，询问患者的日常生活活动（包括户外活动），获取神经系统检查中的功能缺损信息（包括失语症和智力缺陷），将患者身体、心理表现和言语的所有方面综合起来，选定单一的MRS等级。MRS尚未在代理应答者中评估使用。

改良Rankin量表的评分方法

单一MRS等级依据以下标准分配（Dromerick, Edwards, & Diringer, 2003）：

0级：无症状。
1级：尽管有症状，无明显残疾；能执行所有常规职责和活动。
2级：轻度残疾：无法执行所有既往活动，但能无需协助照料自己的事务。
3级：中度残疾：需要一些帮助，但能无需协助行走。
4级：中重度残疾：无法无需协助行走，且无法无需协助照料自己的身体需求。
5级：重度残疾：卧床、失禁，需要持续护理和照护。

注：尚不明确「无需协助」一词是否允许使用辅助器具或改造，还是仅指无需他人协助。

关于二分法：de Haan, Limburg, Bossuyt, van der Meulen和Aaronson（1995）建议将MRS分数二分化以比较干预效果：0-3分为轻至中度残疾，4-5分为重度残疾。目前尚无标准化或一致的二分方法（Sulter, Steen, & de Keyser, 1999），对于何为「有利」与「不利」结局尚缺乏共识。二分化被批评会造成信息丢失，例如Lai和Duncan（2001）报告其研究中62%的患者在脑卒中后前3个月内经历了1个或以上Rankin等级的变化，如果这些变化发生在等级0与1之间或4与5之间（例如以MRS=0-2为有利、3-5为不利的二分体系），则不会检测到变化。Weisscher, Vermeulen, Roos和de Haan（2008）的研究：当有利结局定义为MRS=0-1时，15%的患者被归为有利结局，其中84%能进行户外活动；当有利结局定义为MRS=0-2时，37%被归为有利结局，但其中仅56%能进行户外活动。Lai和Duncan（2001）建议采用Rankin等级的变化可能更适合评估干预获益。Weisscher等（2008）指出定义有利与不利结局是任意决定：若以能否进行户外活动表示有利结局，应选择0-1分；若以复杂日常生活活动作为主要结局，则0-2分是最佳二分方案。Sulter等（1999）建议不良结局的定义可为：死亡、因脑卒中入住机构、MRS分数大于3、或Barthel指数分数小于60。

改良Rankin量表的测试时间

施测需5-15分钟（New & Bushbinder, 2006）。

改良Rankin量表需要培训吗？

施测MRS不需要正式培训。

改良Rankin量表需要什么样的设备？

施测MRS不需要任何专门设备。

改良Rankin量表适合哪些患者群体？

可用于脑卒中患者。不应用于：MRS尚未在代理应答者中评估使用。语言版本包括德语（Berger et al., 1999）、波斯语（Oveisgharan et al., 2006）、荷兰语（如Hop, Rinkel, Algra, & van Gijn, 1998）。

改良Rankin量表的心理测量学特性

信度——内部一致性：无研究检查过MRS的内部一致性。重测信度（2项研究，均报告优秀）：Wolfe, Taub, Woodrow, Burney（1991）在50名不同严重程度的脑卒中患者中检查重测信度，3名研究护士中的2名在间隔2-3周的两次场合访谈患者，加权kappa统计量显示重测信度优秀（kappa w=0.95）。Wilson et al.（2005）在脑卒中后至少6个月的患者中检查重测信度（平均重测间隔7天）：评定者1的两次评估一致率为85%（kappa=0.81，kappa w=0.94），评定者2为96%（kappa=0.95，kappa w=0.99），均为优秀。评定者内信度（仅1项研究，报告优秀）：Wolfe et al.（1991）报告14名患者在脑卒中后至少3个月内、2周期间由同一观察者评估两次，完全一致率为86%（kappa w=0.95），评为优秀。

评定者间信度（6项研究：2项报告充分至优秀，3项报告优秀（其中一项使用扩展指导方案即引导式访谈格式，两项经ANOVA发现评定者间存在系统性差异），1项报告差）：van Swieten et al.（1988）在100名患者中由2名医师访谈，医师间一致率为65%，32%的患者中相差1个等级，3%相差2个等级，总体kappa为充分（kappa=0.56，kappa w=0.91），门诊组kappa优秀（0.82），住院组kappa充分（0.51）。Wolfe et al.（1991）在50名脑卒中患者中报告kappa系数优秀（范围0.75至0.96），但方差分析显示评定者间存在系统性差异（F 2,48=6.02, p=0.005），评定者1和3的评分比评定者2分别高0.42和0.33分。Wilson et al.（2002）在63名脑卒中患者中报告加权kappa为优秀（kappa w=0.78），但总体一致率仅57%，且一名评定者的评分显著低于另一名（p=0.048）。Wilson et al.（2005）在脑卒中后至少6个月的患者中由15名评定者组成对评估113名患者，一致率仅43%（kappa=0.25，kappa w=0.71）。Shinohara, Minematsu, Amano, Ohashi（2006）使用扩展指导方案（引导式访谈格式）及相应问卷，20名评定者（神经科医师和护士）观看30名患者的访谈录像并评分，使用ICC计算信度优秀（神经科医师ICC=0.95，护士ICC=0.96）。Quinn, Dawson, Walters, Lees（2008）来自30个国家的2942名评估者对5个非脚本录像访谈评分，总体评定者间信度充分（kappa=0.67）；各等级一致性：分数0为差（kappa=0.19）、分数2为充分（0.48）、分数3为充分（0.74）、分数4为优秀（0.95），分数0和5的一致性未报告（录像未覆盖全部残疾范围）；按国家：意大利差（0.34），比利时（0.73）、捷克（0.68）、法国（0.64）、匈牙利（0.70）、荷兰（0.50）、韩国（0.67）、瑞典（0.65）、美国（0.73）、英国（0.69）为充分，澳大利亚（0.77）、德国（0.78）、葡萄牙（0.80）、斯洛伐克（0.75）、西班牙（0.84）为优秀；英语母语与非母语使用者一致性均优秀（分别为0.77和0.76）；英国评估者中各专业背景均为充分：全科医学（0.66）、老年医学（0.54）、神经病学（0.56）、研究助理（0.65）。按国家的信度仅对拥有超过50名认证评估者的国家计算。

效度——同时效度：Cup, Scholte op Reimer, Thijssen, van Kuyk-Minis（2003）在26名居住于社区的脑卒中后患者中检验MRS与COPM、Barthel指数（BI）、Frenchay活动指数（FAI）、SA-SIP30和Euroqol 5D（EQ-5D）的效度：MRS与BI、FAI、EQ-5D为优秀（Spearman rho分别为-0.81、-0.80、0.68），与SA-SIP30为充分（r=0.47）；部分相关为负值，因MRS高分表示损伤加重，而其他量表低分表示损伤加重。Kwon, Harzema, Duncan, Min-Lai（2004）报告MRS与BI呈优秀相关（r=-0.89），M-FIM与MRS呈优秀相关（r=-0.89）。Weimar et al.（2002）在德国30家医院一年内4264名急性缺血性脑卒中患者中报告MRS与SF-36身体功能分量表优秀相关（r=0.84），与BI优秀相关（r=0.82）。Schaefer, Huisman, Sorensen, Gonzalez, Schwamm（2004）在26名弥漫性轴索损伤患者中报告弥散加权MRI信号异常体积与出院MRS分数相关优秀（r=0.77），所有序列病灶数量与MRS相关优秀（r=0.66），胼胝体病灶位置与MRS相关充分（r=0.51），MRS与格拉斯哥昏迷量表呈充分相关。

预测效度：Weimar et al.（2002）报告脑卒中后BI和MRS不良结局的最重要预测因子为脑卒中前的MRS分数、糖尿病的存在、左臂无力的严重程度（注：尽管MRS分数大于3为该研究的纳入标准，但未说明脑卒中前的MRS分数如何获得）。

聚合/区分效度：Tilley et al.（1996）报告MRS与Glasgow Outcome Scale密切相关（94%一致，Φ=0.88），与NIH脑卒中量表（86%一致，phi=0.67）和Barthel指数（87%一致，Φ=0.76）密切相关，这些结果引发对MRS结构效度的担忧，支持MRS更接近残疾量表而非残障量表的论断。de Haan, Horn, Limburg, van Der Meulen, Bossuyt（1993）在87名脑卒中后6个月的患者中报告MRS与5个损伤量表（Orgogozo量表、NIHSS、加拿大神经量表、Mathew量表、斯堪的纳维亚脑卒中量表）的Pearson相关为充分至优秀（r=-0.56至-0.71）。de Haan, Limburg, Bossuyt, van der Meulen, Aaronson（1995）（使用Somers' D）报告MRS与BI测量的日常生活活动强相关（0.73），与SIP的工具性日常生活活动（0.65）、移动性（0.60）、生活安排（0.74）分量表强相关，与SIP认知警觉（0.34）和社会交互（0.37）分量表的相关最弱。Wolfe et al.（1991）在50名脑卒中后患者中报告MRS与Barthel指数间优秀相关（kappa=0.72，加权kappa=0.91），支持MRS更接近残疾量表的论断。

地板/天花板效应：Dromerick, Edwards, Diringer（2003）对95名脑卒中康复住院患者施测MRS，报告康复入院时地板效应为充分（18%）。

敏感性（检测变化能力）：Dromerick et al.（2003）将MRS与3个其他残疾量表（国际脑卒中试验量表、Barthel指数、FIM）比较，对95名脑卒中康复住院患者在入院和出院时施测，MRS检测变化的能力差：ROC分析显示MRS（C统计量=0.59）对变化的敏感性远低于BI（C统计量=0.82），提示其特异性也相应较低；MRS在55名受试者中检测到变化（包括所有在国际脑卒中试验量表上有变化者），BI检测到71名患者变化，FIM检测到91名患者变化；结果表明整体量表（MRS和国际脑卒中试验量表）对残疾变化的敏感性远低于日常生活活动量表（BI和FIM）。

可接受性：MRS尚未在代理应答者中评估使用。可行性：MRS为单项目、整体结局评定量表，施测需5-15分钟，不需要正式培训或专门设备；其类别被批评为宽泛、定义不清、依赖评定者解释，MRS-SI通过定义具体问题对各类别分级，已证明可改善评定者间信度。

改良Rankin量表的版本

原始Rankin量表（RS）：1957年开发，包含5个等级（无残疾、轻度、中度、中重度和重度残疾）。

改良Rankin量表结构化访谈版（Modified Rankin Scale-Structured Interview，MRS-SI）（Wilson et al., 2002）：Wilson等（2002）开发了结构化访谈以提高MRS的评定者间信度。与常规引导式访谈不同，结构化访谈通过定义具体问题来对每个类别分级。访谈包含5个部分：持续照护（如：此人是否需要持续照护）；基本日常生活活动（如：进食、如厕、日常卫生或行走是否必需协助）；工具性日常生活活动（如：准备简单餐食、做家务、管理钱财、购物或本地出行是否必需协助）；常规社会角色的参与受限（如：此人参与既往社交和休闲活动的能力是否有变化）；常见脑卒中症状清单（如：此人是否有阅读/书写困难、说话或找词困难、平衡/协调问题、视觉问题、麻木、吞咽困难或其他脑卒中所致症状）。接受结构化访谈培训后，评定者间信度显著改善（Wilson et al., 2005）；MRS-SI上评定者间不一致程度低于常规MRS所观察到的不一致程度。

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